研修医ノート

βラクタム系 時間依存性、PAE(-) 腎排泄型 ペニシリン系 天然ペニシリン 例：ペニシリンG<PCG> 有効： 連鎖球菌 （感染性心内膜炎、髄膜炎、肺炎、喉頭炎、扁桃炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒）、破傷風、炭疽、ジフテリア、放線菌、梅毒、レプトスピラ 無効：グラム陰性菌、ブドウ球菌 放線菌、梅毒、レプトスピラの治療で、投与後6～48時間ヤーリッシ・ヘルクスハイマー反応に注意 ペニシリンナーゼ抵抗性ペニシリン 例：メチシリン<DMPPC>、オキサシリン<MPIPC>、ナフシリン<NFPC> 有効： メチシリン感受性黄色ブドウ球菌<MSSA> 無効：グラム陰性菌、腸球菌 連鎖球菌に天然ペニシリンのほうが優れるから、ペニシリンナーゼ抵抗性ペニシリンはMSSAだけに使う、とくにMSSAによる血流感染と感染性心内膜炎は ナフシリン を選ぶ 広域ペニシリン 例：アンピシリン<ABPC>、アモキシシリン<AMPC> 有効 グラム陽性球菌： 連鎖球菌 、MSSA、 エンテロコッカス・フェカリス 、ピロリ菌（腸球菌に天然ペニシリンより優れる、MSSAの場合はβラクタマーゼ阻害剤と併用、AMPCはエンテロコッカス・フェカリスの第一治療薬） グラム陰性桿菌（βラクタマーゼ阻害剤と併用）： ヘモフィルス 、 モラクセラ による副鼻腔炎、中耳炎、肺炎，プロテウス・ミラビリスによる泌尿器感染（尿pH↑と結石） 嫌気性菌（βラクタマーゼ阻害剤と併用）： バクテロイデス グラム陽性桿菌： リステリア 緑膿菌に有効な広域ペニシリン 例：ピペラシリン<PIPC>、メズロシリン<MZPC> 適応： 耐性リスクが高いグラム陰性菌による感染 、 好気性菌と嫌気性菌の腹腔重複感染 グラム陽性菌に感受性が弱い セフェム系 セファロスポリン 無効：腸球菌（天然の耐性）と嫌気性菌（基本的不可） 第一世代 例：セファゾリン<CEZ>、セファラジン<CED>、セファレキシン<CEX>、セファドロキシル<CDX> 有効： MSSA

糸球体病変の診療はこういう流れで行います。 症状と一般検査で臨床診断を確定します。 病因（病理）を推測する。年齢、性別、発生率、所見など 二次性 一次性 治療と合併症の予防 なお、糸球体病変の臨床診断と病理診断の関係は複雑なので、診断が難しければ、腎臓穿刺で病理検査が必要です。 腎臓穿刺の適応と禁忌はまた別のところで述べます。 ここはネフローゼ症候群を例にする。 診断基準 尿蛋白3.5g/d以上 血漿アルブミン3g/dL以下 病因 二次性 若年者の二次性ネフローゼ症候群は、 B型肝炎（HBcAb） ループス腎炎（抗核抗体） 紫斑病性腎炎 など。 加齢者の二次性ネフローゼ症候群は、 アミロイド腎症（蛋白電気泳動、尿Bence-Jones蛋白） 糖尿病腎症 など。 既往歴と特異性検査から証拠を取ることができる。 一次性 微小変化型 突然尿蛋白と浮腫が発生 思春期と60歳台は多い 尿潜血なし、クレアチニン正常 治療歴あれば、ステロイドを投与したらすぐ寛解するが、再発しやすい 膜性腎症 だんだん浮腫になる 中年は多い 尿潜血なし、クレアチニン正常 巣状分節性糸球体硬化 だんだん浮腫になる 好発年齢ないが、中年以降は多い クレアチニン高値、尿潜血あり、尿細管・間質の病変、高血圧など IgA腎症 慢性経過 普段は血漿アルブミンは正常（なのでネフローゼ症候群にIgA腎症は少ない） 感染と共に発症 血尿あり、重くなるとクレアチニン高値と高血圧ある 治療 塩分制限、糸球体ろ過値は60ml/min以下の場合は蛋白制限 利尿剤を投与、体重を毎日0.5~1kg減らす（速すぎて体重を減らすと血栓と腎前性急性腎障害をきたす） 血栓を予防 膜性腎症の場合（膜性腎症は血栓をきたしやすい） アルブミン2.5g/dL以下は抗凝固 アルブミン2.5~3g/dLは抗血小板 他の場合 アルブミン2g/dL以下は抗凝固 アルブミン2~2.5g/dLは抗血小板 尿蛋白を減らす ACEI/ARBを投与 ACEI/ARBは輸出細動脈を輸入細動脈より拡張するため、糸球体ろ過値を降下させ、尿蛋白を減らす 投与後2週間クレアチニンを検査 投与開始前より50%以上上がると投与停止 投与開始前より30~50%上がると投与量を減らす 利尿剤と併用するとクレアチニンは上がりやすい 病因による治療（略） 合併症の予防 感染（免疫グ

糖尿病の急性合併症は、低血糖・糖尿病性ケトアシドーシス<DKA>・高浸透圧高血糖状態<HHS>・乳酸アシドーシスだ。以下、主にDKAを紹介します。 低血糖 通常、血糖値50mg/dL（2.8mmol/L）以下は低血糖とされる。 糖尿病の場合、血糖値70mg/dL（3.9mmol/L）以下は低血糖とされる。インスリン過量、インスリン分泌を刺激すること、インスリン作用を強めることは低血糖をきたす恐れがある。例： チアマゾール ヒドララジン カプトプリル 抗生物質 抗結核薬 アルコール 麻薬 IGF-2を産生する後腹膜腫瘍 なお、インスリン自己免疫症候群<IAS>も低血糖をきたす。長くインスリン療法を受けると、インスリン自己抗体<IAA>が産生する可能性がある。 IAA陽性の場合、インスリン療法をすすめない。 低血糖はまず交感神経に関する症状、 動悸 ・ 発汗 ・ 振戦 がある。そして、中枢神経に関する症状、 意識障害 をきたす。 とくに、1型糖尿病は交感神経の症状があきらか出ないこともあるため、意識障害は最初の症状となり、危ない。 普段は、低血糖の場合： コルチゾール18μg/dL以上 成長ホルモン10ng/ml以上 低血糖が頻発すると、血糖値を上げるホルモンは分泌不足の可能性がある。 糖尿病性ケトアシドーシス DKAを誘発する主な原因： 感染 、 初発糖尿病 、薬（インスリン不足、 SGLT2阻害薬 、抗精神病薬） 1型糖尿病 に多い アシドーシスと認めず血中ケトン体または尿中ケトン体陽性は糖尿病性ケトーシスだ アシドーシスの判定は、pH 7.3以下またはCO2 18mmol/L以下 治療は液体、カリウム、インスリン。 液体 飲水は輸液より早いため飲水がおすすめ 輸液は生理食塩水がおすすめ 注入速度は250～500ml/h （すみやかに浸透圧を下げると脳浮腫をきたす） 血糖値は250mg/dL（13.9mmol/L）以下なら5%ブドウ糖も入れて、一日100～150g ケトン体は陰性になると輸液を中止できる カリウム アシドーシスが是正され、インスリン注射と伴い、血中カリウムが下がる カリウム5.3mmol/L未満なら、経口または経静脈 カリウ

ブドウ糖負荷試験 血糖値 血糖値の基準により、糖尿病を診断に用いる。 まだ糖尿病とされない場合： 空腹時血糖値≥110mg/dL（6.1mmol/L）あるいは2時間値≥140mg/dL（7.8mmol/L）、 境界型糖尿病 と認められる。 インスリン インスリンの 高値 はインスリン抵抗を示唆し、2型糖尿病の可能性が高くなる。 正常の場合： 空腹時はほぼ5~15μIU/ml、 ピークはほぼ30分～ぬ1時間に現れ、空腹時の5～10倍（60μIU以下）、 2時間は空腹時の3～5倍 3時間は空腹時レベルに戻る インスリン抵抗の場合： 空腹時は20μIU/ml以上、 ピークはより遅い時間に現れ、100μIU/ml以上。 なお、ピーク遅延は反応性低血糖に原因になり、2型糖尿病の早期に現れる。 Cペプチド Cペプチドの 低値 はインスリン欠乏を示唆し、1型糖尿病とインスリン分泌不全になった2型糖尿病とされる。 なお、インスリン治療は血中インスリン測定に影響するかもしれないので、Cペプチド値は大切だ。 Cペプチドの半減期はインスリンより長いので、ピークはインスリンよりほぼ1時間遅い。 インスリン欠乏の判定： 空腹時Cペプチド0.6ng/ml以下 Cペプチドのピークは2.4ng/ml以下 なお、空腹時Cペプチドは0.9ng/ml以下の場合もインスリン欠乏と疑いますが、血糖値が低いときは膵β細胞が十分刺激されないため、インスリンとCペプチド分泌が少なくてもインスリン欠乏とされない。

診断基準 典型的症状と随時血糖値≥200mg/dL（11.1mmol/L） 空腹時血糖値≥126mg/dL（7mmol/L） ブドウ糖負荷試験2時間血糖値≥200mg/dL（11.1mmol/L） 以上のいずれかが認められれば糖尿病と診断されるが、症状が無ければ血糖値を改めて確認するべきだ。 典型的症状は、口渇・多飲・多尿・体重減少だ。 グリコヘモグロビン（HbA1c）≥6.5%も糖尿病とされるが、測定方法や赤血球の寿命などに影響されるのでまだ広く採用されていない。  HbA1c乖離 大抵、 赤血球寿命が長い ・ 老い赤血球が多い 場合はHbA1cが 高値 になり、逆の場合は低値になる。 HbA1c高値：急速に改善した糖尿病、鉄欠乏状態、脾摘、再生不良性貧血、アルコール依存症 HbA1c低値：急速に発症・増悪した糖尿病、鉄欠乏性貧血の回復期、溶血、肝硬変、透析、エリスロポエチン（EPO）で治療中の腎性貧血、失血後、輸血 糖尿病の分類 1型糖尿病 自己免疫性 特発性 2型糖尿病 その他の特定の機序・疾患によるもの 膵β細胞機能にかかわる遺伝子異常 インスリン作用の伝達機構にかかわる遺伝子異常 膵外分泌疾患膵炎 内分泌疾患 薬剤や化学物質によるもの 感染症 免疫機序によるまれな病態 その他の遺伝的症候群で糖尿病を伴うことの多いもの 妊娠糖尿病 妊娠糖尿病 妊娠中にははじめて発見または発症した糖尿病だ。 妊娠前すでに糖尿病と診断した場合は糖尿病合併妊娠と認められる。 ブドウ糖負荷試験で、以下の結果がいずれか出る： 空腹時血糖値≥92mg/dL（5.1mmol/L）以上 1時間値≥180mg/dL（10mmol/L）以上 2時間値≥153mg/dL（8.5mmol/L）以上 1型糖尿病と2型糖尿病の違い 1型糖尿病は発症が早く、最初からインスリン治療が必要だし、糖尿病性ケトアシドーシスをきたしやすい。 2型糖尿病はインスリン抵抗が特徴で、家族歴も多い。 もっとも異なるところは、1型糖尿病は初期からインスリン欠乏する。